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医疗改革

美国应改变医疗行业薪酬体系

FT专栏作家邰蒂:说服美国的主流医疗机构抛弃“按服务收费”模式、改为工资制,对完成医疗改革至关重要。因为前一种方式可能会提供不恰当激励。

美国如何能够削减医疗成本?这个问题目前在华盛顿政界的热度正在升高。这不奇怪。目前医疗支出与美国国内生产总值(GDP)之比高达17%,这个数字简直令人瞠目结舌。美国总统巴拉克•奥巴马(Barack Obama)的那项引发争议的“奥巴马医改”(Obamacare)也将于明年生效,从而将使医保覆盖率大大超过有史以来的最高水平。

但在政界人士就削减成本交换意见(以及相互谩骂)的时候(政界提出的建议五花八门,从更好地使用信息技术、到建立医疗保险交易所),还有一个问题需要讨论,那就是:医生的薪酬。

总部位于巴黎的经合组织(OECD)数据显示,最近几年,美国医生的薪酬水平相对较高,大约比工业化国家平均水平高出60%。但绝对薪酬水平不是问题的关键所在。真正需要辩论的是激励机制。

最值得注意的是,最近几年,美国约三分之二的医生都 “按服务收费”(FFS),也就是说,他们每看一名病人、或提供一次治疗,就获得一份酬劳。

与美国不同的是,在大部分欧洲国家以及新加坡等国,医生往往有一份基本工资(可能另外还有私人出诊收入)。还有第三种方式,即“按人头均摊”,这种方式根据总人口的健康情况付给医生薪酬。

此前,美国的医生大多认为“按服务收费”的方式优于其他两种,理由是:这种方式促使医患之间建立更紧密的联系,并激励医疗人员努力工作。他们的理由还包括:这种方式也与美国的自由市场企业家精神相吻合,等等。

但“按服务收费”也有一项严重缺陷。

这种方式可能会激励医生进行可能不必要的、重复的治疗。这种方式也削弱了医生互相合作或分担成本的动力。在某种程度上,这种方式可能造成一种与华尔街(Wall Street)某些地方不无类似的文化模式,即:一种“多劳多得”的奖金模式。这种模式会鼓励金融家进行不必要的操作和交易,也会诱使医生过多和重复地进行治疗。

我们很难衡量这种方式事实上有没有、或在多大程度上提高了医疗成本,因为这方面的研究少得惊人。一些医生认为,与高昂的行政成本(举个例子)相比,这种方式并无显著影响。医生斯蒂芬•肯布尔(Stephen Kemble)说:“尽管肯定有些医生会因为‘按服务收费’的缘故提供不必要的诊疗,但这是医疗成本问题根源所在的可能性极低。”但其他一些医生不认同这个观点。另外,15年前对国际医师执业情况的一份分析得出的结论是:“与‘按服务收费’和‘按人头均摊’这两种方式相比,工资制下医生使用的检测最少、转诊率最低”,并且似乎收费也低得多。

搞清楚这个问题的另一种方法是分析美国(少数)几家不 “按服务收费”的医疗机构。以俄亥俄州的克利夫兰诊所(Cleveland Clinic)为例。这家诊所里的医生选择工资制已有一段时间了。这种制度促使医生形成了一种紧密程度大大增强的合作模式,以至于该诊所能够对医生重新分组,从而形成一种更加有效、以患者为中心的诊疗结构。

这样做的结果是,患者的满意度得到提升,与此同时,重复诊疗的情况在克里夫兰诊所也大为减少。同样的结果也出现在梅奥诊所(Mayo Clinic)和凯萨医疗机构(Kaiser Permanente)等也不采用“按服务收费”方式的医疗机构。换言之,如克利夫兰诊所负责人托比•科斯格罗夫(Toby Cosgrove)所说:“我们必须承认,人们做什么取决于薪酬跟什么挂钩,这是激励的作用。如果你把医生的薪酬与某种东西的数量挂钩,那么他们就会增加这种东西的数量。如果你强调要照顾病人,他们就会照顾病人。”

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